១. ព័ត៌មានអ្នកជំងឺ
២. ពេលវេលាឧប្បត្តិវហេតុ *
៣. ទីកន្លែងឧប្បត្តិវហេតុ *
✓ OPD
✓ ER
✓ OR
✓ SurgA+B
✓ MB
✓ ICU
✓ GYN
✓ MAT
✓ PDT
✓ OPT
✓ Pharmacy
✓ OI/ART
✓ Labo
✓ OT (Operation Theater)
✓ Other
៤. ភ្នាក់ងារពាក់ព័ន្ធ
៥. ប្រភេទឧប្បត្តិវហេតុ
✓ Medication
✓ Surgical
✓ HAI
✓ Diagnostic
✓ Fall
✓ Pressure Ulcer
✓ Patient Misidentification
✓ Blood Transfusion
✓ Venous Thromboembolism
✓ IPC
៦. លទ្ធផលនៃឧប្បត្តិវហេតុ (SAC) *
SAC1 = ធ្ងន់ធ្ងរ/ស្លាប់ | SAC2 = មធ្យម | SAC3 = តិចតួច | SAC4 = គ្មានគ្រោះថ្នាក់ | Near-Miss = ស្ទើរនឹងកើត
SAC1
ធ្ងន់ធ្ងរ / ស្លាប់
SAC2
មធ្យម
SAC3
តិចតួច
SAC4
គ្មានគ្រោះ
Near-Miss
ស្ទើរនឹងកើត
៧. សកម្មភាពដែលបានអនុវត្ត
៨. តួនាទីអ្នករាយការណ៍ *
⚡
អ្នកបង្ករឧប្បត្តិវហេតុ
👁️
អ្នកឃើញឧប្បត្តិវហេតុ
👂
អ្នកលឺឧប្បត្តិវហេតុ
